이미지 확대보기
지난 10년간 27개 보험사가 보험금 부지급·과소지급을 이유로 금융감독원의 제재를 받는 등 보험금 갈등이 커지고 있다. 최근 보험설계사 없이 가입하는 ‘다이렉트 보험’이나 유병자를 대상으로 하는 ‘간편보험’ 등이 증가하는 추세여서 ‘약관상 면·부책’ ‘고지의무 위반’ 등으로 보험금 부지급은 증가할 전망이다.
특히 과잉진료, 의료기관과 브로커의 ‘실손보험금 빼먹기’ 등으로 실손보험이 만성 적자여서 보험사들이 심사를 강화하는 명분이 되고 있다. 고지의무 위반이나 과잉진료 등은 보험사와 소비자 간 입장차가 첨예하게 갈려 근본적인 대책이 필요하다는 지적이다.
8일 금융권과 손해보험협회에 따르면 지난해 장기손해보험 보험금 부지급 사유에서 가장 큰 비중을 차지한 것은 '약관상 면·부책’이다. 다음은 '고지의무 위반’이었다. 두 가지 사유는 지난해 전체 손해보험사들의 보험금 부지급 사유의 96.7%를 기록했다.
특히 최근 보험사들이 보험약관에 소비자들에게 불리한 약관을 추가하는 경우가 증가해 소비자들의 주의가 요구된다. 약관상 보장하지 않는 보상 범위여서 보험금을 부지급하는 ‘약관상 면·부책’ 사유는 보험사가 소비자들의 보험금 지급을 거절하는 가장 흔한 이유다.
예를 들어 소비자가 수술 시 보험금을 받을 수 있다고 약관에 나와있을 경우에도 약관에서 지칭하는 ‘수술’은 보험약관에서 정의한 수술에 한정된다. 미용 목적, 외모 개선 등의 수술은 포함되지 않아 외양 개선을 위한 하지정맥류 수술 등의 경우에는 보험금이 지급되지 않는다. 또 약관에서 정한 수술의 정의인 절제·절단이 포함되지 않는 색전술 같은 경우에도 보험금이 부지급될 수 있다.
또 소비자가 보험에 가입할 때 유의해야 할 사항으로 '알릴 의무(고지의무)'가 있다. 고지의무는 보험 가입자가 본인 관련 중요사항을 보험사에 알려야 하는 의무를 말한다. 소비자들은 △최근 3개월 이내 질병확정진단·질병의심소견·치료·입원·수술·투약 등을 받은 경우 △최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 건강검진을 통해 추가 검사를 받은 경우 등을 정확히 알려야 하는 의무가 있다. 그러나 이전에 병원 검사를 받아 특정 질병에 대한 질병의심소견을 받았는데도 이를 대수롭지 않게 생각하고 알리지 않는 경우 등이 많아 보험금 부지급의 이유가 되고 있다.
만약 가입자의 질병이나 직업 등 계약 전이나 계약 중에 고지의무를 위반했다면 보험사는 고객의 고지의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있다. 또 보험사고 발생 이후 고지의무 위반을 이유로 계약이 해지됐을 때는 보험사가 보험금을 지급할 책임이 없어 소비자들의 주의가 필요하다.
최근에는 보험설계사의 개입 없이 가입하는 ‘다이렉트 보험’이나 유병자를 대상으로 고지의무가 적다고 광고하는 ‘간편보험’ 등의 판매가 증가세에 있어 앞으로도 약관상 면·부책’이나 ‘고지의무 위반’ 등의 사유로 인한 보험금 부지급 사례는 증가할 것으로 예상된다. 다이렉트 보험은 부지급률이 특히 높게 나타나는 경향이 있다. 이외에도 치매보험처럼 불완전판매 가능성이 높은 보험상품도 꾸준히 부지급 문제가 불거지고 있다.
이외에도 보험사의 보험금 부지급 사유로 가장 문제가 되는 것은 ‘의료자문’으로 인한 보험금 부지급이다. 의료자문은 일반적으로 보험사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정업무에 참고하기 위해 환자의 치료를 담당한 전문의(주치의) 또는 주치의 소견 발급이 불가한 경우에 주치의 이외의 전문의에게 의학적 소견을 구하는 행위로 정의된다.
그러나 현실에서 의료자문은 과잉진료가 의심되는 상황에서 보험사들의 보험금 부지급이나 축소지급의 근거로 활용되고 있다는 지적이 계속 나온다. 소비자가 의료자문에 동의하지 않을 시 보험금 지급 절차를 중단하는 방식으로 사실상 소비자들에게 의료자문을 강요하는 상황이어서 소비자들의 거센 반발이 계속되고 있다.
또 소비자들이 의료자문을 작성한 의사 이름이나 소속 병원 등 구체적 정보를 알 수 없고, 보험사가 진행한 의료자문 결과를 일방적으로 받아들여야 하는 구조도 의료자문에 대한 소비자들의 불만과 불신의 큰 원인이 되는 상황이다.
다만 보험사 측은 과잉진료와 일부 의료기관과 브로커가 실비보험을 악용하는 이른바 ‘실손보험금 빼먹기’ 등의 문제로 의료자문은 꼭 필요하다는 입장이다. 계속되는 비급여 과잉진료로 인해 실손보험이 만성적인 적자 상태에 빠진 것도 보험사들의 심사 강화의 명분이 되고 있다. 실손적자 규모는 지난해 1조9700억원을 기록해 2조원에 육박했다.
김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com
