'진료일 쪼개기' 수법 7억 부당 청구…의사·환자 300명 적발

금융감독원과 경찰청이 실손의료보험을 부당하게 타낸 일당을 대거 적발했다.

서울경찰청은 허위 진료기록부를 통해 보험금을 부정 수급한 정형외과 병원장 A씨(40대)와 환자 300여명을 보험사기방지특별법 위반 혐의로 검거했다고 28일 밝혔다.
금감원은 올해 8월 보험사기 신고센터에 입수된 제보들을 토대로 실손보험금 관련 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시해 경찰에 수사를 의뢰했다. 이에 따라 서울경찰청 형사기동대는 병원장인 40대 A씨와 환자 321명을 보험사기방지 특별법 위반 등 혐의로 검거했다고 밝혔다.

수사 결과에 따르면 이들은 지난해 2월부터 올해까지 국내 보험사 21곳으로부터 약 7억원의 실손보험금을 부당하게 수령한 것으로 드러났다. A씨는 유명 운동선수들의 치료법이라고 소개하며 비싼 고주파 치료를 받도록 유도한 다음 사실로 진료기록부를 작성하는 대신 보험금 청구를 위해 도수치료와 체외충격파 시술을 실시한 것처럼 허위 진료기록부를 작성했다.
이는 '진료일 쪼개기' 수법으로 불린다. 1일 보험금 한도(약 20만원)를 최대한 활용하기 위해 하나의 치료를 여러 날짜로 나눠 청구하는 방식이다. 예를 들어 60만원짜리 치료를 받은 경우, 20만원씩 3회로 나눠 청구하면 보험금을 42만원까지 받을 수 있다.

이 병원은 이러한 불법 행위를 체계적으로 관리했다. 전산 진료기록에 '쪼개기'라고 별도 표시하고, 환자별로 진료비 총액에 따른 횟수와 금액을 구체적으로 기재했다. 심지어 환자가 실제로 방문하지 않은 날짜에도 진료한 것처럼 허위 기록을 입력했다.

또 허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 방법도 동원됐다. 예를 들어 특정일 이후 치료 부위(팔꿈치→무릎)를 바꾸라는 내용이 전산기록부에 기재됐다.

금융감독원 관계자는 “보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다”며 “보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”고 경고했다. 현행법상 보험사기는 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처해질 수 있다.

실손보험은 지난해 약 2조원의 적자를 기록하는 등 제도 개선의 필요성이 부각되고 있는 상황이다.


김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com