4세대 실손, 비급여 진료 억제 효과 있었다…”과잉진료 문제는 여전”

자기부담금 상향과 보험료 할인·할증 제도를 강화한 4세대 실손보험이 비급여 보험금 지출 억제에 효과를 보이는 것으로 나타났다.

보험연구원이 24일 발간한 'KIRI 리포트'에 따르면, 4세대 실손보험의 비급여 진료비 비중이 기존 세대 실손보험보다 낮은 것으로 조사됐다.
보험연구원이 2021년 1월부터 2023년 12월까지 국내 주요 손해보험사의 염좌·긴장 환자 7732명의 진료 현황을 분석한 결과, 4세대 실손보험의 전체 진료비 중 비급여 비율은 48.9%로, 전체 평균(51.1%)을 2.2%포인트 하회했다. 염좌·긴장은 관절이 삐끗하거나 인대가 손상됐다는 뜻으로 실손보험 적자의 주요 원인인 도수치료나 무릎 줄기세포 치료를 받을 수 있는 병명이다.

특히 실손보험 적자의 주요 원인으로 지목되는 재활물리치료의 경우, 4세대 진료비 대비 비급여 비중이 33.5%로 전체 평균(36.0%)보다 2.5%포인트 낮았다.
2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 급여 항목 자기부담률 20%, 비급여 항목 30%로 기존 세대보다 자기부담률을 상향 조정한 게 특징이다. 또한 직전 1년간의 비급여 보험금 청구 실적에 따라 보험료를 차등 적용하는 제도를 새롭게 도입했다. 이는 2009년 9월 이전에 판매된 1세대 실손보험의 자기부담률이 0%였던 것과 대조된다.

다만 근본적인 과제는 여전히 남아있다. 올해 1분기 4세대 실손보험의 손해율은 134.5%로, 전년 동기(117.8%) 대비 16.7%포인트나 상승했다. 손해율이 100%를 넘는다는 건 보험사들이 해당 상품에서 그만큼 적자를 보고 있다는 뜻이다. 보험사들이 적자를 메우기 위해 보험료를 계속 높이면 선량한 가입자의 부담만 늘어날 수 있다.

이에 정부는 급여 항목의 자기부담률을 30%로 추가 인상하고, 도수치료나 비급여 주사제 등 과잉 진료 우려가 있는 항목의 보장을 제한하는 방안을 검토 중이다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 “일정한 통계적 요건을 충족한다면 5년 이내 시점에서도 보험료율 조정을 허용하는 방안을 고려할 필요가 있다”고 조언했다. 현재 실손보험 신상품은 출시 후 5년까지 보험료를 동결해야 한다.


김다정 글로벌이코노믹 기자 2426w@g-enews.com