실손, ‘다섯번째’ 수술 돌입…‘도수치료’ 등 비급여 원천봉쇄

정부가 4년 만에 ‘실손의료보험’(실손) 적자를 개선하기 위한 다섯번째 수술 방안을 내놓는다. 도수치료 등 과잉 우려가 있는 비급여 항목을 ‘관리급여’로 지정하는 방안이 유력하다. 특히 문제가 되는 비급여 항목에 대한 본인부담률을 90% 이상으로 확대하는 등 초강수를 뒀다. 5세대 실손도 윤곽을 드러내는데 소비자와 의료계 반발이 관건이다. 5세대 실손은 비중증 질환 등에 대한 보장을 대폭 축소한 것으로 알려졌다.

■‘2조 원대’ 적자 쇼크
6일 보험연구원과 보험업계 등에 따르면 실손 적자 규모는 연간 2조 원 수준에 달한다. 매년 반복하는 과잉 진료와 일부 소비자의 무분별한 의료 쇼핑 영향에 적자를 벗어나지 못하고 있다. 실손보험 적자 규모는 지난 2021년 2조8182억 원에서 2022년 1조5301억 원 잠시 주춤했다가 2023년 1조9738억 원, 지난해 2조419억 원을 넘어서며 손실규모가 다시 커지는 추세다.

적자의 원흉은 역시 도수치료, 비타민 주사 등 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 청구건이다. 작년 보험사가 지급한 전체 보험금 14조813억 원 중 비급여가 차지하는 비중은 57%(약 8조 원)에 달했다. 1·2세대 대비 구조를 개선한 3·4세대 실손도 이제는 적자에 허덕이는 상황이다. 3세대 손해율은 지난해 기준 137.2%로 전년 대비 18.5%포인트(p) 상승했다. 4세대도 113.8%로 전년(91.5%)보다 22.3%p나 악화했다.
■‘비급여’ 숨통 끊는다

정부는 강도 높은 수준의 실손 구조 개편을 예고한 상황이다. 대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 오는 9일 토론회를 열고 그간 논의한 비급여·실손보험 개편 초안을 공개한다. 역대 실손 개편 방안은 지난 2009년, 2012년, 2017년, 2020년까지 총 네차례 이어졌다. 벌써 5번째 수술인데, 올해가 가장 수위가 높을 것이란 관측이다.

핵심은 비중증 과잉 비급여 진료의 관리를 강화하고 실손보험의 보장성을 축소하는 것이다. 정부는 일부 비중증 과잉 비급여 항목에 대해 현행 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설, 건보 체계 내에서 관리하는 방안을 마련한 것으로 알려졌다. 가격 통제를 가능하게 하면서도 본인부담률을 90% 이상으로 높이 오남용되지 않도록 막겠다는 취지다.

구체적인 관리급여 항목은 확정되지 않았다. 다만 비급여 진료비 1위인 도수치료를 포함해 10개 미만이 될 것으로 보인다. 비급여와 급여 진료가 동시에 이뤄지는 '병행진료'에 대해 급여 적용을 제한하는 방안도 거론된다.

기존 실손보다 보장성이 축소된 5세대 실손보험도 공개한다. 5세대는 비중증 질환에 대한 보상한도가 축소되고, 건보 급여 항목의 본인부담금에 대한 보상 비율도 줄어든다. 기존 1세대 실손에 대해선 보험사가 가입자들에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 방식을 추진한다. 의개특위는 개편안 공개 이후 의견을 수렴한 후 이르면 이달 중 최종안을 확정할 방침이다.

■일부 의료계·소비자 반발

일부 의료계와 소비자들 사이에선 우려와 불만의 목소리도 감지된다. 의사들이 경우 실손 가입 여부에 따라서 ‘치료 옵션’이 많아질 수 있는데, 지나치게 보장을 줄이면 적극적인 진료행위 자체가 위축할 수 있기 때문이다. 특히 비급여 진료가 상대적으로 많은 정형외과나 마취통증의학과 등 일부 개원의 타격이 클 거란 우려도 있다.

소비자들 사이에서도 의견이 분분하다. 실손 청구를 잘 하지 않거나 병원 방문이 적은 소비자들의 경우 써보지도 못하고, 보험료만 올려 내거나 보장이 축소된 셈이 됐기 때문이다. 한 30대 직장인은 “실손 가입하고 나서, 수년 넘도록 청구 한번 해본 적 없는데, 일부 가입자들 때문에 전체가 피해 보는 것 같아 억울한 측면도 있다”면서 “보험 가입할 때는 독려하더니, 적자 나니깐 줄이려는 것도 지지하기 어려울 것 같다”고 말했다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com