앞으로 ‘도수치료’ 등 비급여, 본인 부담금 90% 낸다

앞으로 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료에 대한 본인 부담금이 90% 이상으로 커진다. 아울러 과잉진료 우려가 있는 비중증·비급여 항목의 경우 실손보험이라도 보장이 제한될 수 있다. 이 밖에 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손의 경우 비중증·비급여 보장을 축소하고 중증 중심으로 보장한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

우선 정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다. 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험체계로 편입시키고, 본인부담률을 90∼95%로 적용하는 방안이다.

관리급여로 전환되면 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다. 관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다.
관리급여에는 비급여 진료비 1위인 도수치료 등 체외충격파나 영양주사 등이 유력한 후보로 거론된다.

또 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하면 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담케 하는 ‘병행진료 급여 제한’도 추진한다. 다만 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

또 비급여 재평가를 통해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다. 의료기관마다 달리 쓰이는 일부 비급여 항목의 명칭은 표준화할 예정이다.

5세대 실손의 윤곽도 나왔다. 비중증·비급여 보장을 제한하고 중증에 집중하는 게 핵심이다. 우선 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다.

일반환자의 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진하기로 했다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.

단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

이와 함께 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 개발할 방침이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 추후에 출시하더라도 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소하고, 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 상향할 방침이다.

이때 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대해 치료 목적으로 의료행위를 시행했는지 등을 확인하겠다는 얘기다.

한편 정부는 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com