요양병원 환자, 월평균 실손보험금 30% 이상 급증
병원 관계자·브로커 개입…전문화⋅대형화 추세
요양병원 ‘허위입원·진료조작’ 급증…보험업계 ‘수사의뢰’ 강력 대응
이미지 확대보기보험업계와 의료계가 요양병원 보험사기에 대응해 협력체계를 구축한다. 사진=연합뉴스.
＃브로커 A씨와 B병원은 서로 공모해 환자를 알선하고 환자가 외출, 외박 등으로 부재중인 기간에도 주사제, 도수치료, 식대 등이 발생한 것처럼 과다영수증을 발행한 뒤 발생한 의료비의 20%를 현금, 상품권 또는 미용 제품 등으로 환자에게 페이백하고 브로커에게 1인당 20만원의 사례금을 지급했다.
#사무장 요양병원 6곳을 운영하는 C씨는 건강보험공단으로부터 430억 상당의 요양급여를 편취하고, 환자들에게는 상급병실 요금을 2배로 부풀리거나 통증 치료를 받은 것처럼 진료기록 조작해 허위 영수증을 발급하는 등 보험사로부터 실손보험금 10억 원을 편취했다.
＃D요양병원은 환자들과 공모해 입원치료를 하지 않았음에도 입원치료를 한 것처럼 진료기록을 조작하는 방법으로 보험금 6억원을 받아갔다.
생명·손해보험협회와 대한요양병원협회는 22일 포스트타워 리셉션센터에서 불법 행위를 일삼는 요양병원의 보험사기 근절 및 협업강화를 위한 업무협약을 체결했다고 밝혔다.
각 협회는 최근 일부 요양병원에서 과다한 진료비 영수증을 발행한 뒤 실제 진료비와의 차액을 페이백 하거나, 진료기록 조작 및 허위입원 환자유치 등의 불법행위에 대해 적극 대응하기로 했다.
또 요양병원의 보험사기 근절을 위한 공동 홍보 캠페인, 요양병원 보험사기 등 불법행위에 대한 집중신고기간 운영 및 제도 개선사항 발굴 등 상호 교류증진을 위한 상시 협력체계를 구축할 계획이다.
최근 보험사기는 단순 개인의 일탈에서 벗어나 병원 관계자 및 브로커가 개입해 전문화⋅대형화되는 추세다. 특히 일부 요양병원들이 경쟁적으로 환자를 유치하는 과정에서 과다 영수증 발행 후 진료비 페이백, 진료기록 조작, 허위입원 등 보험금 편취 사례가 증가하고 있다.
최근 5년간 요양병원 수는 2020년 1584개에서 2024년 1382개로 13% 감소하였음에도 불구하고 요양병원 환자에 대한 월평균 실손보험금 지급액은 5년 전 대비 생보 33%, 손보 27% 급증했다.
보험업계와 의료계는 불법행위에 대한 자정 노력을 당부하는 홍보 포스터를 제작해 전국 요양병원에 배포하고, 소속 요양병원에 대해 보험사기 근절 및 자정 노력을 위한 계도공문을 발송할 예정이다.
아울러 요양병원의 보험사기 관련 집중 신고기간 운영을 통해 요양병원 보험사기 제보도 활성화 한다. 요양병원협회는 제보 내용에 대한 심의를 거쳐 보건복지부, 건강보험공단 등 유관기관에 불법행위 사실을 공유하고 필요시 정관에 따른 징계 절차 진행할 방침이다.
생·손보협회도 법률지원단을 구성해 형사전문 변호사의 검토를 거쳐 접수된 제보 건에 대한 업계 공동조사를 추진하고, 범죄혐의가 확인되는 사건에 대해 경찰 수사의뢰 등 강력 대응한다.
이밖에 각 협회별 보험사기 유형 등을 공유하고 필요시 관련 종사자의 역량 강화를 위한 세미나⋅교육프로그램을 운영하는 등 올바른 의료⋅보험 환경을 마련하기 위해 지속적으로 협력하기로 합의했다.
협회 측은 “업무협약이 실효성 있게 실현될 수 있도록 정기적인 상호교류 협의체를 구성⋅운영하여 세부 이행 방안을 마련할 계획”이라며 “요양병원의 보험사기 근절을 위한 협조체계를 더욱 공고히 하여 올바른 의료시장 질서 확립에 최선을 다할 것”이라고 강조했다.
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