[5세대 실손 개혁] 소비자 자기부담금 확대…도수치료 의료쇼핑 ‘원천 봉쇄’

내년 하반기 선보이는 5세대 ‘실손의료보험’(실손)은 자기부담금이 크게 확대되고 비급여 항목에 대한 보장이 대폭 축소된다. 특히 도수치료 등 ‘적자의 주범’으로 지목된 일부 비급여 항목에 대한 자기부담을 최대 90%까지 높이고 의료쇼핑을 봉쇄하는 내용이 담겼다. 5세대 실손이 기존보다 전반적인 보장 축소가 예상되는 만큼 가입자와 의료계의 반발 해소가 관건이 될 것으로 보인다.

17일 금융당국과 보험업계에 따르면 5세대 실손의 핵심은 중증질환 중심으로 필수의료를 강화하는 게 골자다. 정부는 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 2026년 6월 이후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 비(非)중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다.

가입자 유형에 따라 자기부담금 한도도 달라진다. 일반질환자의 경우 건강보험 본인부담률이 80%라면, 5세대 실손에서도 자기부담률 80%를 적용한다. 반면 중증질환자 급여의료비는 4세대 실손과 최저 자기부담률인 20%를 유지한다.

비급여 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 무려 80% 줄어든다. 비급여 질환의 자기부담률을 30%에서 50%까지 인상할 계획이다. 다만 중증질환의 보장은 현행대로 유지한다. 전 세대 실손에 걸쳐 문제가 되는 비급여 항목에 대해선 관리가 강화된다.
과잉진료 분쟁을 겪는 10대 비급여 항목을 설정한다는 방침인데 △백내장 △비급여 주사제 △척추 수술 △재판매가능치료재료 등이 포함될 거란 전망이다.

아울러 정부는 비급여에서 관리급여를 신설하고 해당 항목에 해당하는 비급여 진료는 실손보험 자기부담률을 90~95% 수준으로 책정할 계획이다. 관리급여는 선별급여 중 의료비 지출 규모가 큰 주요 비급여 항목들이다.

일부 항목에 대한 병행진료 금지도 추진한다. 성형·라섹 등 치료적 목적 외의 비급여 진료를 급여 진료와 함께 받으면 급여 항목까지 모두 본인이 부담하는 방식이다. 이 밖에 이번 개편안은 약관 변경을 할 수 없는 초기 실손 가입자에 대해서는 보험계약을 재매입하는 방안을 추진한다.

2세대 일부와 3세대 상품은 재가입 주기가 15년이고 4세대는 5년이지만, 1세대와 2세대 일부 상품은 재가입 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 이어진다. 초기 실손 가입자는 전체 44%(1528만 건)에 달한다.

5세대 실손의 성공 여부는 소비자와 의료계의 반응에 달렸다. 일각에선 의료 서비스 질의 저하와 치료 옵션 축소 등을 우려하는 시각도 있다. 소비자 단체와 의료계에선 가입자의 보장만 축소하고 보험사만 배불리는 개혁이라며 반발한다.

최안나 대한의사협회(의협) 기획이사는 지난달 비급여·실손 개편안이 발표된 이후 성명을 통해 “환자의 건강권, 의료 소비자의 권리, 의료기관의 진료권을 침해하는 부당한 규제 추진을 중단하라”고 촉구한 바 있다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com