이미지 확대보기
이에 따라 암보험은 꾸준한 인기를 얻고 있지만 보상적인 측면을 들여다보면 문제점은 한두 가지가 아니다. 암보험에서 보장하는 암의 종류에는 일반암, 유사암, 고액암, 소액암이 있는데 ‘유사암’이란 질병분류기호상 C코드가 아닌 경계성종양, 상피내암과 감독당국의 승인하에 보험급부를 축소하기 위해 재분류된 기타피부암, 갑상선암을 말한다.
보험에서 말하는 암이란 무엇일까? 암의 진단은 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 내려질 것을 요구하고 있는데 이는 병리학적 암에 해당한다.
대표적인 예로 청신경초종, 시신경교종, 뇌수막, 뇌하수체선종, 두 개인두종, 성상세포종 등의 뇌종양을 들 수 있다.
대부분의 뇌종양은 질병분류기호상 D코드로 병리학적으로는 암이 아니지만 뇌신경을 압박해 심각한 신경학적 결손을 초래하는 등 고위험군으로 분류되는 경우에는 임상학적 암으로 인정될 여지가 있다.
또한 심장점액종과 같은 심장종양이나 척수종양, 후두유두종, 혈구탐식증후군, 유암종, 위장관기질종양(GIST), 흉선종, 갈색세포종, 골수이형성증후군 등도 마찬가지다.
보험약관에 따르면 병리학적으로 암이 아니어도 임상학적으로 암이 인정되는 질병이라면 마땅히 암보험금이 지급되어야 함에도 대체로 보험사에선 임상학적 암에 대한 기준은 배제한 채 병리학적 암만이 절대적인 기준인 것처럼 업무를 처리하는 자세를 취하고 있는 게 사실이다.
또한 약관에 있는 임상학적 암에 대한 내용을 알고 있더라도 환자를 진단한 의사나 병원으로부터 문서화된 서류나 증거를 구비하기가 쉽지 않다. 임상학적 암 진단은 케이스별로 심도 있는 의학적 분석이 뒷받침되어야 하므로 비전문가인 고객에게는 버거운 영역이기 때문이다.
임상학적 암을 인정받는 데 성공하더라도 갖은 핑계를 대며 보상을 거절하는 보험회사를 설득해야 하는 과정도 만만치 않다. 이러한 경우에 보험소비자는 자신의 질병이 암에 해당하는지 여부를 보험회사의 판단에만 맡길 것이 아니라 다른 보상전문가를 통해서도 검토를 받아 볼 필요가 있다.
특히 생명보험에서 인기리에 판매되고 있는 CI보험은 중대한 암이 발생하면 사망보험금의 50~80%를 미리 지급하는 상품인데 모든 암을 다 지급하는 게 아니므로 유의해야 한다.
CI보험에서 ‘중대한 암’이란 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤, 파괴적 증식이 있는 경우에 중대한 암으로 인정하여 CI 진단비를 지급한다.
하지만 암의 진행 상태가 초기인 1.5㎜ 이하의 악성흑색종이나 초기전립선암, 갑상선암, 인간면역바이러스(HIV) 감염과 관련된 악성종양, 기타 피부암, 대장점막내암 또는 점막근층을 침범했으나 점막하층까지는 침범하지 않은 대장암 등은 암이라 하더라도 CI 진단비가 지급되지 않도록 되어 있다.
일반적으로 ‘암’이라고 하면 중대하지 않은 암은 없다고 생각하는 것이 상식이지만 약관상에서는 그 기준이 전혀 다르기 때문이다.
송도용 법무법인 정률 고문
